NEUILLY–PLAISANCE SPORTS – Section TENNIS
Stade Municipal – 27 rue Marguerite - 93360 NEUILLY-PLAISANCE
📱 06 38 87 30 50 - 📧 npstennis@orange.fr Facebook & Instagram: NPSTENNIS
Société omnisports agrée sous le n° 7 859 - Siège Social Hôtel de Ville de Neuilly-Plaisance
INSCRIPTION ANNEE SPORTIVE 2024 - 2025
A compléter en majuscules svp
Civilité : Nom : Prénom :
Né(e) le : / / Age : ans Nationalité :
Adresse / CP / Ville :
Mobile : - - - - Tel. Domicile : - - - -
Email :
SANS ENTRAINEMENT – COTISATION LOISIR
Adultes 230€ Enfants 170€ Senior+ 250€
Parrainage 2
ème
inscription 115€
COURS ENFANTS
Enfants (Né entre 2015 et 2020) 1h
250 €
Enfants (Né entre 2008 et 2014) 1h (classique)
270 €
Enfants (Né entre 2008 et 2014) 1h (Training*)
230 €
Enfants (Né entre 2008 et 2014) (2
ème
heure)
180 €
COMPETITION ENFANTS - de 7 à 17 ans (sous conditions)
2h30 / semaine (1h30 tennis + 1h physique)
330 €
4h30 / semaine (2 x 1h30 tennis + 1h physique)
390 €
COURS ADULTES - 1h cours / sem. + 1h tennis santé**
Né entre 2000 et 2007
350 €
Né en 1999 et avant (classique)
420 €
Né en 1999 et avant (Training*)
350 €
COMPETITION ADULTES - 1h30 cours/sem. + 1h tennis santé**
Né entre 2000 et 2007
420 €
Né en 1999 et avant (classique)
480 €
Né en 1999 et avant (Training*)
420 €
2
ème
série
230 €
*Training : Formule plateau avec 1 enseignant pour 2 terrains
** Tennis santé : entraînement physique orienté tennis
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CONSENTEMENT
J’autorise NPS Tennis à utiliser mon adresse email et téléphone mobile
afin de m’informer sur l’activité du club :
Autorise Refuse
DROIT A L’IMAGE
J’autorise la libre utilisation de mon image
Autorise Refuse
DROIT A L’IMAGE AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné :
Nom et prénom de l’enfant :
Autorise la libre utilisation de l’image
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UTILISATION DE L’IMAGE
La prise de vue et la publication de l’image sur laquelle j’apparaît, ceci pour toute
diffusion et sur tous supports (écrit, audio-visuel, électronique) et sans limite de durée
Reconnais avoir pris connaissance au préalable de l’utilisation qui en est faite
Reconnais que les utilisations éventuelles ne peuvent porter atteinte à ma vie privée
et, plus généralement, ne sont pas de nature à me nuire ou à me causer un
quelconque préjudice
DONNEES PERSONNELLES
Les informations personnelles renseignées ci-dessus sont destinées à vous inscrire sur
le site internet de la FFT Fédération Française de Tennis auxquelles vous avez accès.
Ces informations ne sont communiquées à aucune autre organisation
DROIT D’ACCES
Vous avez le droit d’obtenir la communication de toutes les informations vous
concernant en effectuant une demande par écrit ou email à NPS Tennis
ASSURANCE « Individuelle-accident » des Adhérents
L’article L. 321-4 du code du sport oblige toute association sportive à informer ses
adhérents de l’intérêt qu’ils ont de souscrire un contrat d’assurance de personnes.
Cette assurance n’est pas obligatoire pour l’adhérent (Conseil d’Etat 29/09/2003,
Figeac Athlétisme Club), mais protège la victime en cas d’accident corporel.
DOCUMENTS A FOURNIR
Un chèque correspondant à la formule choisie, à l’ordre de NPS TENNIS
Pour les mineurs uniquement : Attestation des parents liée au questionnaire de santé
Fait à Neuilly Plaisance, Le
Signature
QUESTIONNAIRE RELATIF À L'ÉTAT DE SANTÉ DU SPORTIF MINEUR EN VUE DE
L'OBTENTION, DU RENOUVELLEMENT D'UNE LICENCE D'UNE FÉDÉRATION SPORTIVE OU DE
L'INSCRIPTION À UNE COMPÉTITION SPORTIVE AUTORISÉE PAR UNE FÉDÉRATION
DÉLÉGATAIRE OU ORGANISÉE PAR UNE FÉDÉRATION AGRÉÉE, HORS DISCIPLINES À
CONTRAINTES PARTICULIÈRES
(Annexe II-23, art. A. 231-3 du code du sport)
Avertissement à destination des parents ou de la personne ayant l'autorité parentale :
Il est préférable que ce questionnaire
soit complété par votre enfant, c'est à vous d'estimer à quel
âge il est capable de le faire.
Il est de votre responsabilité de vous assurer que le questionnaire est correctement complété et de
suivre les instructions en fonction des réponses données.
Faire du sport : c'est recommandé pour tous.
En as-tu parlé avec un médecin ? T'a-t-il examiné (e) pour te conseiller ?
Ce questionnaire n'est pas un contrôle. Tu réponds par OUI ou par NON, mais il n'y a pas de bonnes
ou de mauvaises réponses. Tu peux
regarder ton carnet de santé et demander à tes parents de
t'aider.
Tu es une fille □ un garçon □
Ton âge :
□
□
ans
Depuis l'année dernière
OUI NON
Es
-tu allé (e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ?
□
□
As
-tu été opéré (e) ?
□
□
As
-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?
□
□
As
-tu beaucoup maigri ou grossi ?
□
□
As
-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?
□
□
As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s'était
passé ?
□
□
As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à interrompre un
moment une séance de sport ?
□
□
As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à
d'habitude ?
□
□
As
-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ?
□
□
As
-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ?
□
□
As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour
longtemps ?
□
□
As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ?
□
□
Depuis un certain temps (plus de 2 semaines)
Te sens-tu très fatigué (e) ?
□
□
As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ?
□
□
Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ?
□
□
Te sens-tu triste ou inquiet ?
□
□
Pleures-tu plus souvent ?
□
□
Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure que tu
t'es faite cette année ?
□
□
Aujourd'hui
Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?
□
□
Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ?
□
□
Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?
□
□
Questions à faire remplir par tes parents
Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du
cerveau, ou est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans ?
□
□
Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas
assez ?
□
□
Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre
enfant chez le
médecin ?
(Cet examen médical est prévu à l'âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9
ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans.)
□ □
Si tu as répondu OUI à une ou plusieurs questions, tu dois consulter un médecin pour qu'il
t'examine et voit avec toi quel sport te convient. Au moment de la visite, donne-
lui ce
questionnaire rempli.
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ATTESTATION CERFA pour les MINEURS
2024-2025
Je soussigné
M. / Mme
Nom :
Prénom :
En ma qualité de représentant légal de :
Nom :
Prénom :
Atteste qu’il/elle a renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT CERFA N°
15699*01 et avoir répondu par la négative à l’ensemble des rubriques.
Date :
Signature du représentant légal :
